Мы не занимаемя лечением синдрома Гийена-Барре. Но я посчитал своим долгом разместить на сайте эту информацию, после того как это заболевание перенёс мой ребёнок. Трудности которые мы встретили во время диагностики и лечения во многом были обусловлены отсутствием адекватных источников информации в русскоязычном интернете. Надеюсь что эта информация будет полезна, и поможет кому-нибудь избежать несвоевременной диагностики и неадекватного лечения. 

Синдром Гийена-Барре, что это такое?

Синдром Гийена-Барре (СГБ) может быть описан как симптомокомплекс острой полирадикулопатии с прогрессирующей слабостью и снижением рефлексов.

Классическая картина СГБ – восходящей демиелинизирующей полирадикулопатии с развитием вялого тетрапареза, но существует множество более редких клинических вариантов. Существуют варианты с преимущественным поражением черепномозговых нервов, аксональным повреждением, и изолированным поражением моторных нейронов.

Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) является наиболее распространённой формой (до 80%), реже встречается острая моторная аксональная нейропатия (ОМАН), острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия (ОМСАН), синдром Миллера-Фишера.

Синдром Гийена-Барре диагностируется на основании клинического осмотра, данных анамнеза. Аутоантитела в плазме крови рутинно не измеряются, но их результаты могут быть полезны в случаях сомнительного диагноза.

1\3 пациентов требует нахождения в отделении интенсивной терапии, в основном в связи с респираторной недостаточностью. После перехода на стадию плато и стабилизации респираторного статуса пациенты могут проходить лечение в условиях неврологического отделения. Лечение с использованием внутривенного иммуноглобулина или плазмофереза ускоряет выздоровление, после выписки из стационара требуется реабилитационное лечения для восстановления исходного уровня функционирования[5,3,6,7].

Симптомы Синдрома Гийена-Барре (СГБ)

Типичный пациент с синдромом Гийена-Барре – в большинстве случаев будет страдать от острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ОВДП). Такие пациенты  обращаются за медицинской помощью через 2-4 недели после лёгкой респираторной инфекции, ОРЗ, ОРВИ или кишечной инфекции ОКИ, с жалобами на онемение и покалывание в пальцах, слабость мышц нижних конечностей. Слабость может прогрессировать в течение часов\дней с постепенным вовлечением верхних конечностей, мышц туловища, черепно-лицевых нервов и дыхательных мышц.

Частые жалобы со стороны черепно-мозговых нервов ассоциированные с синдромом Гийена-Барре:

1. Парез лицевого нерва
2. Диплопия (двоение в глазах)
3. Нарушение речи
4. Нарушение глотания
5. Офтальмоплегия
6. Зрачковые нарушения

Большинство пациентов жалуется на парестезии (покалывание, жжение), онемение, которые начинаются в пальцах, и затем поднимаются вверх, в большинстве случаев не распространяясь выше уровня кисти и лодыжки.

Боль ассоциированная с синдромом Гийена-Барре наиболее сильно выражена в плечевом поясе, спине, ягодицах, бёдрах и может сопровождать даже лёгкие движения.

Боль чаще всего описывается пациентами как ноющая или пульсирующая.

Вегетативные расстройства при синдроме Гийена-Барре

1. Тахикардия
2. Брадикардия
3. Покраснение лица
4. Пароксизмальная гипертензия
5. Ортостатическая гипотензия
6. Ангидроз или диафорез
7. Задержка мочи

Со стороны дыхательной системы синдром Гийена-Барре часто сопровождается

1. Одышкой при нагрузке
2. Нехваткой воздуха
3. Трудностями при глотании
4. Смазанностью речи

Грубые нарушения дыхания требующие респираторной поддержки требуются в 1\3 случаев синдрома Гийена-Барре.

Диагностика Синдрома Гийена Барре.

Синдром Гийена-Барре чаще всего устанавливается клинически. Это означает что не существует абсолютно специфических или сенситивных признаков заболевания. Врач должен руководствоваться прежде всего клинической картиной.

При подозрении на ГБС рекомендуется проведение ЭНМГ, а также оценка следующих лабораторных параметров:

-уровень электролитов

-печеночные ферменты

-КФК креатининфосфокиназа

-СОЭ

При ЭНМГ признаками демиелинизации являются:

1) Замедление проводимости по нерву

2) Пролонгация дистальной задержки

3) Пролонгация М-волн

4) Блок проведения

5) Слабость мышечного ответа 

Лёгочная функция.

Максимальное давление на вдохе и функциональный объём лёгких являются важными показателями нейро-мышечной функции дыхательных мышц и предиктором силы диафрагмы. Максимальное давление на выдохе также является показателем силы мышц брюшного пресса. Отрицательная сила вдоха является простым способом оценки силы дыхательных мышц, нормальная чаще всего выше 60 см водного столба. Её снижение ниже 20 мм указывает на необходимость в респираторной поддержке.

Исследование спинномозговой жидкости при синдроме Гийена-Барре.

Большинство, не все, пациенты будут иметь повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости (выше 400 мг\л) при нормальном уровне клеток. Повышенный белок, или повышающийся белок при повторных пункциях при 10 и менее мононуклеарных клетках в мм³ подтверждают диагноз.

Лечение синдрома Гийена-Барре

Реанимационное отделение

Все пациенты с лабильной дисавтономией и снижением функциональной ёмкости лёгких ниже 20 мл\кг, выраженными бульбарными расстройствами, а также все пациенты с признаками респираторной недостаточности должны госпитализироваться в блок интенсивной терапии.

В отделении интенсивной терапии должна иметься возможность обеспечения ИВЛ, сердеченого мониторирования, энтерального и парентерального питания, мониторирование инфекционных осложнений.

Введение низкомолекулярного гепарина показан у низкомобильных пациентов, для предотвращения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии лёгочной артерии.

Физическая терапия, оккупационная терапия, речевая терапия.

Восстановление вертикальной позиции тела (положение сидя\стоя) и развитие выносливости может стать серьёзной проблемой на протяжении раннего реабилитационного периода. В позднем реабилитационном периоде изометрические, изотонические, изокинетические и прогрессирующие упражнения с сопротивлением выходят на первый план.

Оккупационная терапия должна начинаться максимально рано в реабилитационном периоде, в первую очередь необходимо обеспечить правильное положение тела для избегания контрактур, укрепление верхней части тела, пассивные упражнения для сохранения амплитуды движений, и самообслуживание.

История открытия синдрома Гийена-Барре

В 1859 году Landry опубликовал наблюдение 10 пациентов с восходящим вялым параличом. В 1916 году 3 французских врача (Guillain, Barré, Strohl), описали 2 французских солдат, с картиной моторной слабости, арефлексии, альбумино-цитологической диссоциации спинномозговой жидкости[1]. Данный синдром был позднее назван в их честь.

Патофизиология синдрома Гийена-Барре.

Синдром Гийена-Барре  является постинфекционной, иммуно-ассоциированной болезнью. Клеточные и гуморальные механизмы наиболее вероятно играют роль в его развитии. Большинство пациентов указывают в анамнезе на инфекционное заболевание за 2-4 недели до начала симптомов. Многие инфекционные агенты могут вызывать формирование антител с перекрёстной реакцией к специфическим ганглиозидам и гликолипидам, таким как GM1 GD1b, которые распространены в миелиновых оболочках и периферической нервной системе.

Патофизиологический механизм наиболее изучен для синдрома Гийена-Барре ассоциированного с кишечной инфекцией Campylobacter jejuni [10,11]. В капсуле Campylobacter jejuni присуствуют специфические антигены, которые также встречаются в миелиновой оболочке периферических нервов. Липополисахариды в капсуле этого микроба схожи по структуре с GM1 ганглиозидом в миелине, этот процесс получил название молекулярной мимикрии [12,13].

Патогистологически при синдроме Гийена-Барре обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация спинномозговых корешков и периферических нервов (черепно-мозговые нервы также могут быть вовлечены), за которой следует повреждение миелина макрофагами. Это приводит к нарушению проведения нервных импульсов с замедлением или полным отсутствием проведения нервных импульсов, вызывающее вялый паралич. Восстановление связано с ремиелинацией.

У некоторых пациентов с тяжёлой формой заболевания наблюдается полное повреждение аксонов. У части пациентов также обнаруживается первичное повреждение аксонов, при этом миелин не затрагивается. Клиническая картина при этом не отличается от таковой при классической форме заболевания.

Подтипы синдрома Гийена-Барре

ОВДП

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулопатия является наиболее распространённой формой заболевания. В абсолютном большинстве случаев ей предшествует бактериальная или вирусная инфекция, в 40% случаев это острая кишечная инфекция, вызванная C.jejuni. При этом происходит лимфоцитарная инфильтрация и последующее макрофагальное повреждение миелиновой оболочки периферических нервов. Симптомы разрешаются за счёт ремиелинации.

ОМАН

Острая моторная аксональная нейропатия – чисто моторное заболевание, которое чаще встречается в педиатрической практике[14]. ОМАН часто сопровождается быстро прогрессирующей двухсторонней слабостью и часто необходимостью респираторной поддержки. У 70-75% пациентов с ОМАН причина -  это острая кишечная инфекция, вызванная C.jejuni. У пациентов часто обнаруживается высокий титр антител к Ганглиозидам GM1, GD1a, GD1b. Воспаление передних корешков спинного мозга может приводить к нарушению гемато-энцефалического барьера[12]. Биопсия часто выявляет валлериановскую дегенерацию без выраженной лимфоцитарной инфильтрации.

ОМАН чаще встречается в азиатской популяции, особенно часты случаи ОМАН в Китае, в летнее время, среди детей и подростков. Чисто аксональные повреждения также чаще встречаются в азиатской популяции [15].

Прогноз при ОМАН также хороший. Однако восстановление может быть длительным, и в тяжёлых случаях может занимать несколько лет [16].

В 1\3 случаев у пациентов с ОМАН может наблюдаться гиперрефлексия. Механизм этого явления не до конца понятен, наиболее вероятно это дисфункция ингибирующей системы спинальных промежуточных нейронов, что может повышать возбудимость мотонейронов. Гиперрефлексия также чаще встречается в условиях наличия анти-GM1 антител [8].

АМСАН

Острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия (АМСАН) отличается от ОМАН вовлечением сенсорных нейронов[17]. Пациенты чаще взрослые. ОМСАН часто встречается в виде серьёзного моторно-сенсорного дефицита. Характерна выраженная мышечная атрофия, и восстановление хуже чем при аналогичных случаях ОМАН по ЭНМГ картине. Также как и при ОМАН, АМСАН часто ассоциирован с кишечной инфекцией C.jejuni, патогенез – аутоимунное повреждение аксонов периферических нервов с минимальным повреждением миелиновых оболочек[18].

Синдром Миллера-Фишера.

Синдром Миллера Фишера (СМФ) наблюдается примерно в 5% случаев СГБ. Начинается чаще всего с триады: атаксии, арефлексии и офтальмоплегии [19]. Острое развитие наружной офтальмоплегии является важным отличительным признаком СМФ [12]. Атаксия обычно выражена намного сильнее, чем нарушение чувствительности. Также иногда у пациентов с небольшой слабостью конечностей может быть выраженный птоз, парез лицевого нерва и бульбарные расстройства. У пациентов с СМФ могут полностью отсутствовать проведение по сенсорным нервам и могут отсутствовать тибиальные h-рефлексы [20].  

При СМФ повышаются анти- GQ1b антитела, которые высоко сенситивны и специфичны для данного заболевания [21]. Высокая концентрация GQ1b ганглиозидов в глазодвигательном, приводящем, и слуховом нервах обуславливают характерную клиническую  картинку наблюдаемую при СМФ. Восстановление в большинстве случаев заболевания занимает 1-3 месяца.

Острая панавтономная нейропатия

Острая панавтономная нейропатия является наиболее редким вариантом СГБ. Она затрагивает симпатическую и парасимпатическую нервную систему. При этой форме СГБ у пациентов отмечается выраженное ортостатическое снижение АД, задержка мочи и стула, ангидроз, снижение отделения слюны и слезы, зрачковые нарушения. Часто затрагивается сердечно-сосудистая система. Аритмии могут стать причиной смерти. Часто, выраженных нарушений со стороны чувствительной и двигательной сферы при этом нет. Восстановление длительное и неполное.

Сенсорная форма ГБС

В литературе описываются случаи чисто сенсорных вариантов ГБС. Сенсорная форма ГБС сопровождается внезапной потерей чувствительности, атаксией, арефлексией с симметричным и широким поражением. При этом характерны стандартные изменения в СМЖ, а ЭНМГ показывает картину демиелинизации периферических нервов. Прогноз при сенсорной форме хороший. В тяжёлых случаях также показана иммунотерапия.

Другие варианты.

Существуют ещё более редкие варианты ГБС. Например описан в литературе вариант с поражением глотки-шеи-верхних конечностей, также встречаются изолированные поражения каждой из перичисленных областей, без вовлечения нижних конечностей. Также существует высокая вероятность того что лёгкие случаи ГБС просто никогда не обращаются за медицинской помощью или не попадают в стационар.

Этиология синдрома Гийена Барре.

ГБС является постинфекционной, аутоиммунной болезнью, связанной с повреждением периферических нервов. 2\3 пациентов чётко указывают на предшествующую ОРВИ или ОКИ перед началом заболевания [22,23,24]. Некоторые вакцины и системные заболевания также могут быть ассоциированы с развитием ГБС, однако в этом случае причинно-следственная связь не до конца подтверждена.

C jejuni и синдром Гийенна-Барре

Во многих исследованиях C jejuni является наиболее часто обнаруживаемым патогеном при ГБС. В серологических исследованиях следы воздействия этого микроорганизма были обнаружены в 32% случаев в Дании, а в исследованиях Китая в 60% случаев [15,25,26].

При инфекции C jejuni могут наблюдаться как гастроинтестинальные так и респираторные симптомы. Также такая инфекция может вообще протекать субклинически. В большинстве случаев пациенты перенёсшие инфекцию кампилобактер демонстрируют более тяжёлое течение заболевания. Также отмечена ещё большая частота ассоциации кампилобактер и аксональных форм синдрома Гийена-Барре.

Вирулентность C jejuni связана с присутствием специфических антигенов в капсуле микроорганизма, схожих по своей структуре  с миелином. Иммунный ответ против капсульных полисахаридов приводит к взаимодействию с миелином и последующей демиелинации.

C jejuni также может генерировать анти-ганглиозидные антитела – включая ганглиозиды GM1, GD1a, GalNac-GD1a, и GD1b – которые часто обнаруживаются у пациентов с АМАН и АМСАН. При этом пациенты с обычной кишечной инфекцией кампилобактер не образуют данных типов антител.

Даже в случае обнаружения GM1 антител течение заболевания может быть разным. Восприимчивость пациента является одной из важных детерминант развития заболевания [25,27].

Также кампилобактер может вызывать развитие аутоантител GQ1b которые находятся в большом количестве в глазодвигательном нерве, и это вызывает синдром Миллера-Фишера.

Цитомегаловирус и синдром Гийена-Барре.

ЦМВ являются вторым по частоте агентом вызывающим ГБ после кампилобактера. В датском исследовании ЦМВ был обнаружен в 13% случаев синдрома ГБ [28]. 

ЦМВ часто протекает в виде ОРВИ, пневмоний, и неспецефических гриппоподобных форм. При этом ЦМВ часто вызывает формы СГБ с повреждением черепно-мозговых нервов и часто ассоциируется с появлением аутоантител GM2.

COVID-19 и синдром Гийена-Барре.  

В настоящее время появляются сообщения о взаимосвязи инфекции COVID-19 и СГБ, В 2020 году впервые было опубликовано наблюдение в котором указывалось на 3 случая ОВДП и 2 случая АМАН после перенесенной за 5-10 дней до этого инфекции[29,30,31,32]. Учитывая распространённость заболевания COVID-19  и фокус внимания на его последствиях новые публикации касающиеся его взаимосвязи с СГБ  будут появляться постоянно.

Другие инфекции и синдром Гийена-Барре.

Вирус Эпштейн-Барр, Микоплазма пневмония, варицелла-зостер также могут вызывать СГБ [35]. Также выявлена ассоциация СГБ с ВИЧ [8,36,37,38,39,40].

Помимо этого в редких случаях возможно развитие СГБ после гемофильной инфекции, боррелиоза, парагриппа 1 типа, гриппа А,гриппа В, аденовируса, герпес 1 типа [41].

В латинской америке часто встречаются случаи СГБ связанные с вирусом Zika, который сопровождается развитием ГБС в 1,23 % случаев [42,43,44,45].

Вакцинация и  синдром Гийена-Барре.  

Неоднократно высказывались предположения о взаимосвязи СГБ и вакцинации. При этом частота развития данного вида осложнений крайне редка. Достоверно было отмечено увеличение частоты СГБ после вакцинации от свинного гриппа (1 случай на 1 млн вакцинаций) и после вакцины от бешенства. Для всех остальных видов вакцин данная взаимосвязь не была установлена[47,48,50,51,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62].

Информации о взаимосвязи вакцин от КОВИД19 и развития СГБ в литературе пока не описано [64,65,66].

Медикаменты и СГБ

Существуют редкие клинические наблюдения развития СГБ после применения фактора некроза опухоли [68,70,71] Также описывалось развитие СГБ после применения стрептокиназы, изотретионина, даназола, каптоприла, золота и героина и фторхинолона [72].

Другие причины СГБ

Хирургические вмешательства, травма, беременность – могут выступать триггерами СГБ. Однако такие случае анекдотически редки. Также описаны случаи СГБ после бариатрической хирургии, трансплантации почки, эпидуральной анестезии.  Также определенный риск развития СГБ может быть при СКВ, саркоидозе, лимфоме и укусе змеи. 

Эпидемиология синдром Гийена-Барре.

Частота встречаемости СГБ варьирует от 1,2-3 на 100000 населения, и является самой частой причиной вялого паралича в развитых странах. При этом частота развития СГБ увеличивается с возрастом, и составляет 1,5 на 100000 в возрасте до 15 лет, и возрастает до 8,6 на 100000 в возрасте 70-79 лет [75,76].

Прогноз при синдроме Гийена-Барре.  

Самым тяжёлым вариантом развития синдрома Гийена-Барре является быстрое развитие тетраплегии (в течение 24 часов) и неполное восстановление в течение 18 и более месяцев. Лучший сценарий – это лёгкая слабость нижних конечностей с полным восстановлением в течение нескольких недель. Чаще всего, однако, пик слабости приходится на 10-14 сутки, с постепенным восстановлением в течение недель или нескольких месяцев. При тяжёлой форме болезни среднее время на ИВЛ составляет до 50 дней. Также возможно, что лёгкие формы СГБ никогда не выявляются и не госпитализируются.

80% пациентов с СГБ могут самостоятельно ходить через 6 месяцев от начала болезни, 60% пациентов полностью восстанавливают мышечную силу к 1 году. В 5-10% случаев восстановление более длительное, и сопровождается неполным восстановлением.

Смертность при синдроме Гийена-Барре.

Смертность при СГБ варьирует от 2 до 12%, уменьшаясь в крупных госпиталях с достаточным опытом лечения данной патологии. Причинами смертности являются острый респираторный дистресс-синдром, сепсис, пневмония, ТЭЛА, ИМ. Большинство смертельных случаев связаны с панавтономными нарушениями, длительной интубацией, аритмией. Смертность возрастает с возрастом пациентов, составляя 0,7% в возрасте до 15 лет, и превышает 8,6% после 65 лет. Риск умереть от СГБ после 65 лет в 157 раз выше чем в возрасте до 15 лет.

Инвалидизация при синдроме Гийена-Барре.

В 15-20 % случаев развиваются средней степени выраженности моторные дефициты, а в 1-10% выраженный дефицит. Скорость восстановления варьирует от недель до месяцев и даже лет. При повреждении аксонов восстановление занимает от 6 до 18 месяцев. В 7-15% случаев наблюдаются остаточные неврологические дефициты, включая свисающую стопу, потерю мышечной массы, сенсорную атаксию и дизэстезию. Также пациенты часто отмечают длительные нарушения в болевой чувствительности, быструю утомляемость, и другие функциональные нарушения [87,88]. Многие исследования указывают на длительно сохраняющуюся слабость после СГБ [91,92,93]. Часто СГБ сопровождается развитием различных психосоциальных проблем в семьях заболевших. В большей степени это зависит от поддержки и внутренних взаимоотношений в семье чем от тяжести самого СГБ.

Прогностические факторы при синдроме Гийена-Барре.  

Перечисленные ниже факторы указывают на плохой прогноз при СГБ [6,97,98].

-кишечная инфекция с кампилобактер

-возраст старше 57 лет

- слабые верхние конечности

-госпитализации более 11 суток

-нахождение в реанимации

-ИВЛ

-потребность в реабилитационном лечении

Быстро прогрессирующая слабость и отсроченное время пика слабости также может быть негативным фактором.  Чем длительнее нахождение на ИВЛ тем ниже шанс полного восстановления. При периоде наблюдения (11 лет) после длительного ИВЛ только 58 % пациентов могли ходить самостоятельно.

Повторное развитие синдром Гийена-Барре.

В небольшом проценте случаев (10%) наблюдается ухудшение после первичной стабилизации состояния. Также могут наблюдаться флюктуации в ходе заболевания. Повторное развитие СГБ наблюдается в 2-5% случаев [89,90].

Раннее повторное развитие СГБ возможно в ситуации более позднего развития симптомов, более позднего начала лечения. При развитии повторного эпизода терапия внутривенным иммуноглобулином также может быть эффективна [102].

Анамнез при синдроме Гийена-Барре..

Типичный пациент с синдромом Гийена-Барре, который будет протекать в форме острой воспалительной демиелинизирующей нейропатии (ОВДП), может обратиться за помощью через 2-4 недели после относительно легкого ОРВИ или ОКИ, с жалобами на онемение и покалывание в пальцах ног, стопах и слабостью мышц ног. Слабость может прогрессировать быстро, в течение часов, или дней, вовлекая руки, мышцы туловища, черепные нервы, и дыхательную мускулатуру. Может протекать как чисто двигательное нарушение или с вовлечением вегетативной нервной системы (дизавтономная форма).

Среднее время до развития максимального паралича 12 дней.

98% пациентов достигают максимального уровня паралича в течение 4 недель от начала заболевания.

Далее следует фаза плато. В течение фазы плато не происходит значительных изменений в клинической картине.

За фазой плато следует фаза восстановления[3].

Фаза восстановления начинается обычно через 2-4 недели после достижения пика паралича[103].

Среднее время полного восстановления составляет, как правило, 200 дней.

Многие пациенты с нетипичной клинической картиной, неполной слабостью, и нестыковками в физикальном осмотре, могут быть ошибочно диагностированы как пациенты с психическими расстройствами или истерией. Их могут отправить из приёмного покоя домой, но они возвращаются через какое то время с ухудшением симптомов.

Слабость при синдроме Гийена-Барре.

Классически при СГБ, слабость имеет симметричный восходящий характер.

В большинстве случаев нижние конечности поражаются в первую очередь, а верхние во вторую. Проксимальные мышцы часто вовлекаются раньше дистальных. Мышцы туловища, дыхательные мышцы и черепные мышцы также могут вовлекаться в патологический процесс.

Иногда при относительно сохранной силе пациенты не могут стоять или ходить, особенно в случае нарушении проприорецепции и офтальмоплегии. Слабость возникает и прогрессирует достаточно быстро, и может варьировать от небольшой слабости до полного тетрапареза с поражением дыхательной мускулатуры.

Поражение Черепно-мозговых нервов при синдроме Гийена-Барре.

В 45-75% случаев наблюдается вовлечение черепно-мозговых нервов при СГБ. Чаще всего поражаются III-VII и IX-XII нервы. Частые жалобы со стороны ЧМН:

-  парез лицевого нерва

- двоение в глазах

- дизартрия

- дисфагия

- офтальмоплегия

- зрачковые нарушения

Эти симптомы чаще всего появляются уже после развития тетрапареза и поражения мышц туловища. При более редком варианте -  синдроме Миллера-Фишера, черепные нервы вовлекаются в первую очередь[104]. 

Нарушения чувствительности при синдроме Гийена-Барре.

Большинство пациентов жалуются на парестезии, онемение или другие расстройства чувствительности. Сенсорные расстройства обычно начинаются раньше моторных. Парестезии обычно начинаются в пальцах и поднимаются до уровня голеностопного сустава на ногах и лучезапястного на руках. Часто сопровождаются утратой вибрационной, проприоцептивной, тактильной и болевой чувствительности. При этом сенсорные расстройства при ГБС обычно значительно легче моторных.

Боль при синдроме Гийена-Барре.

В проспективных исследованиях ГБС 89% пациентов указывали на болевой синдром. Во время госпитализации 50% пациентов указывали на выраженный болевой синдром. Болевой синдром может развиваться по нескольким путям, как из-за непосредственного повреждения нерва, так и в результате длительной иммобилизации.

Болевой синдром наиболее выражен в плечевом поясе, спине, ягодицах, бедрах и может возникать при малейших движениях. Боль часто описывается как ноющая или пульсирующая. Также в 50% случаев пациенты описывают дизестезии, жжение, покалывание, прострелы тока, наиболее часто описываемые в нижних, реже в верхних конечностях. Дизестезии могут остаться навсегда в 5-10% случаев.

Другие варианты болевого синдрома при СГБ: миалгические боли (болезненные спазмы мышц и болезненное напряжение), висцеральные боли. Интенсивность болевого синдрома при госпитализации не коррелирует с уровнем инвалидизации и конечным результатом.

Вегетативные расстройства при синдроме Гийена-Барре.

Вегетативные расстройства при СГБ могут включать:

-Тахикардия

-Брадикардия

-Покраснение лица

-Пароксизмальная гипертония

-Ортостатическая гипотензия

-Ангидроз или Диафорез

Также может отмечаться задержка мочи, задержка стула. В исследовании Anandan и соавт. вегетативные расстройства при госпитализации в 15,5% случаев включали в себя диаррею, или запор, гипонатремию в 14,9%, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона в 4,8%, брадикардия в 4,7%, задержка мочи в 3,9%[105]

Неврологический осмотр при синдроме Гийена-Барре.

Парез лицевого нерва (ЧМН VII) встречается наиболее часто. Реже вовлекаются ЧМН VI, III, XII, V, IX, X. Это может приводить к опущению угла рта, дисфагии, дизартрии, поражениям глазодвигательных функций. Офтальмопарез встречается в 25% случаев. Чаще всего это связано с поражением VI ЧМН. Также может встречаться птоз, связанный с поражением III ЧМН.

Слабость нижних конечностей симметричная и восходящая на протяжении первых нескольких дней заболевания. Асимметричность слабости ставит диагноз ГБС под вопрос. Несмотря на парестезии, чувствительность может быть практически не нарушена. Четкое выпадение чувствительности по дерматомам ставит диагноз ГБС под сомнение.

Рефлексы снижены или отсутствуют с самого начала заболевания. Гипорефлексия и арефлексия являются важнейшим клиническим признаком при СГБ. Патологические рефлексы, например Бабинский, отсутствуют. Также наблюдается гипотония и выраженная слабость.

Дифференциальный диагноз при синдроме Гийена-Барре

Острая миелопатия (сдавление, поперечный миелит, сосудистое поражение)

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

Ботулизм

Лайм Боррелиоз

Синдром конского хвоста

Рассеянный склероз

Истерический паралич

Полинейропатия при ВИЧ

Отравление нейротоксинами ядовитых рыб

Паранеопластическая нейропатия

Полиомиелит

Полинейропатия при порфирии

Сдавление спинного мозга

Токсические нейропатии (ртуть, таллий, ФОС, свинец)

Нейропатии связанные с васкулитом

Энцефалит Западного Нила

Двухсторонний инсульт

Клинический подход к диагностике синдрома Гийена-Барре.

Синдром Гийена-Барре диагностируется в основном по клинической картине!!! Общий анализ крови, биохимия, электролиты, коагулограмма при СГБ всё будет в норме.

Электронейромиография может быть крайне полезна для подтверждения диагноза. Нарушения проведения по периферическим нервам связанные с демиелинизацией являются высокоспецифичными для СГБ.

При этом не стоит забывать, что ЭНМГ может быть абсолютно нормальной на ранних стадиях заболевания, и отсутствие изменений не исключает СГБ [107,108]

Спинномозговая пункция и анализ ликвора также являются важным подспорьем в диагнозе. В острой фазе СГБ характерно развитие альбуминоцитологической диссоциации, с повышением белка выше 0,55 г\л, при отсутствии повышения клеток.

При этом не стоит забывать, что в 10% случаев при СГБ белок в ликворе не повышается, а также он может не повышаться на 1-2 неделях заболевания.

МСКТ и МРТ не имеют диагностического значения при СГБ, и используются для исключения других возможных причин миелопатии.

Серологическое обследование при синдроме Гийена-Барре.  

Серологическое обследование не является специфичным или сенситивным для СГБ, однако оно часто выявляет ассоциацию с предшествующей инфекцией.

Целесообразно проведение определения  антител к следующим возбудителям инфекций:

• C jejuni
• Cytomegalovirus (CMV)
• Epstein-Barr virus (EBV)
• Herpes simplex virus (HSV)
• HIV
• Mycoplasma pneumoniae

Определение аутоантител при синдроме Гийена-Барре.

Аутоантитела не исследуются при СГБ рутинно, но результаты могут помочь в трудных диагностически случаях. Аутоантитела к гликолипидам будут повышены у 60-70% пациентов в острой фазе болезни, наиболее часто будут обнаружены антитела к ганглиозидам[109].

Оценка нервного проведения при синдроме Гийена-Барре.

Оценка проведения по периферическим нервам является стандартной процедурой при подозрении на СГБ. На ранних стадиях заболевания может не быть информативной, однако после развития демиелинации позволяет обнаружить специфические для СГБ изменения[107]. Прежде всего это замедление или полное отсутствие проведения по периферическим нервам, пролонгация или отсуствие М-волн, блок проведения или дисперсия ответа.

Изменения должны быть обнаружены минимум в 2-х нервах в местах которые не типичны для компрессионной нейропатии. Полное отсутствие проведения характерно для аксонопатии или тяжёлых форм демиелинизации.

В редких случаях нейрофизиологические исследования остаются нормальными при СГБ на первых 1-2 неделях заболевания [108,110].

Спинномозговая пункция при синдроме Гийена-Барре.

Большинство, но не все, пациенты будут иметь повышенный уровень белка в ликворе (более 0,4 мг в литре), при нормальном количестве клеток. Повышение уровня белка, или повышающийся белок при повторных спинномозговых пункциях при 10 или меньше мононуклеарных клетках в мм3 патогномоничны для диагноза.

Нормальные лабораторные показатели спинномозговой жидкости не исключают диагноз синдрома Гийена-Барре!!! У 10% пациентов они остаются нормальными, во многих случаях могут не повышаться на 1-2 неделях заболевания.

В случае ВИЧ инфекции при спинномозговой пункции будет определяться плеоцитоз.

Лечение синдрома Гийена-Барре.

Все пациенты с подозрением на синдром Гийена-Барре должны быть госпитализированы для мониторирования состояния, по крайней мере до достижения фазы плато. Несмотря на то что изначально слабость может быть не выражена, она может быстро прогрессировать в течение нескольких часов-дней, и в 1\3 случаев достигает такой выраженности, что требует искусственной вентиляции лёгких.

После стабилизации состояния и достижения фазы плато пациенты могут наблюдаться в отделении общего профиля.

Пациенты с выраженными неврологическими нарушениями могут быть в последующем переведены в реабилитационное отделение.

Раннее выявление и лечение синдрома Гийена-Барре влияет на долгосрочный прогноз, особенно в случаях тяжёлого течения заболевания[114].

Иммуномодулирующее лечение используется для ускорения выздоровления. Внутривенное введение иммуноглобулина G и плазмаферез являются эквивалентно эффективными.

Глюкокортикостероиды (пероральные и внутривенные) не улучшают течения синдрома Гийена-Барре, в настоящее время данный тип препаратов не используется в его лечении[115].

Реабилитация пациентов с синдромом Гийена-Барре.

Около 40% пациентов с синдромом Гийена-Барре нуждаются в последующих повторных госпитализациях для проведения реабилитационного лечения. Целью реабилитации является уменьшения функциональных дефицитов и конкретных нарушений связанных с СГБ.

В острой фазе заболевания пациенты обычно не могут активно участвовать в реабилитационной программе. На этой фазе заболевания необходимо выполнение пассивных движений в суставах и правильное позиционирование пациента для предотвращения развития контрактур.

После достижения фазы восстановления начинаются активные упражнения для восстановления мышечной силы. Изометрические, изотонические, изокинетические и прогрессивные упражнения с сопротивлением позволяют восстановить силу. Интенсивность упражнений должна дозироваться, так как поначалу будет наблюдаться очень быстрое уставание, которое может замедлить прогресс.

Иммунотерапия при синдроме Гийена-Барре.

Плазмаферез произведённый в течение 10 суток от начала заболевания помогает удалить аутоантитела, и приводит к снижению времени восстановления на 50%.

Замена плазмы проводимая в течение 10 дней позволяет удалить аутоантитела, иммунные комплексы, и снижает продолжительность заболевания на 50%. 6 рандомизированных контролируемых исследований показали что плазмаферез ускоряет восстанволение после СГБ, при этом не нанося вреда[123].

В ряде контролируемых рандомизированных исследований было показано что внутривенное введение иммуноглобулина G и плазмаферез имеют эквивалентный эффект [124,125,126,127,128,129,130,131,132]. При этом внутривенное введение иммуноглобулина технически проще и безопаснее, по этой причине выбор метода лечения зависит от оснащения клиники медикаментами и оборудованием.

Комбинированное использование плазмафереза и иммуноглобулина не показало улучшения результатов лечения.

Другие возможные методы лечения, такие как ингибиторы комплемента такие как экулизумаб показали свою эффективность на животных моелях но пока не введены в практику. В японском слепом плацебо-контролируемом исследовании экулизумаб на сроке 24 недели показал крайне хорошие результаты – 91,6% пациентов могли ходить, а 74% бегать. При этом в группе плацебо ходили 71,9% а бегали только 18% пациентов [139,140,141,142,143].

Кортикостероиды в лечении синдрома Гийена-Барре.

Кортикостероиды не эффективны в терапии СГБ. В некоторых исследованиях было показано что кортикостероиды даже замедляют восстановление после ГБС. [130,144]

Обезболивание при синдроме Гийена-Барре.

80% пациентов при СГБ испытывают значительно выраженный болевой синдром, часто связанный с дизэстезиями. Для обезболивания могут с успехом применяться НПВС, такие как ибупрофен и парацетомол, целекоксиб, напроксен, диклофенак и пр. Для лечения нейропатической боли также с успехом применяются габапентин, трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты[3,146].

Нефармакологические методы обезболивания включают частые пассивные движения ногами и руками, частая смена позиции тела,